Daftar

Silahkan Masukkan data diri Anda di bawah ini untuk mendaftar menjadi Mitra Bisnis / Agen Asuransi Jiwa Allianz :

Nama Lengkap (perlu diisi)

Nomor Kartu Identitas (KTP) (perlu diisi)

Tanggal Akhir Masa Berlaku Kartu Identitas (perlu diisi)

Tempat Lahir (perlu diisi)

Tanggal Lahir (perlu diisi)

Alamat Email (perlu diisi)

No Telepon (perlu diisi)

Alamat Tempat Tinggal (perlu diisi)

Jenis Kelamin (perlu diisi)

Tinggi Badan (perlu diisi)

Berat Badan (perlu diisi)

Status Lajang/Kawin/Duda/Janda (perlu diisi)

Sumber Penghasilan saat ini (perlu diisi)

Jumlah Penghasilan per Bulan saat ini (perlu diisi)

Jumlah Penghasilan per Bulan yang Diharapkan dari Bisnis Asuransi Allianz (perlu diisi)

Nama Bank (perlu diisi)

Nomor Rekening Tabungan (perlu diisi)

Alamat Surat Menyurat (perlu diisi)

Agama (perlu diisi)

Riwayat Pendidikan (perlu diisi)

Riwayat Pekerjaan / Pengalaman Kerja (perlu diisi)

Ceritakan tentang Diri Anda (Kelebihan, Kelemahan, Motivasi dan Goal/Mimpi/Tujuan Anda) (perlu diisi)

Nama Ahli Waris (perlu diisi)

Tanggal Lahir Ahli Waris (perlu diisi)

Hubungan dengan Ahli Waris (perlu diisi)

Apakah telah Memiliki Asuransi Allianz Sebelumnya (perlu diisi)

Apakah Pernah Terdaftar menjadi Agen Asuransi di Allianz maupun di Perusahaan Asuransi Lain (perlu diisi)

Masukkan Kode Dibawah ini :
captcha